3月30日，国家药品监督管理局医疗器械标准管理中心（下文简称标管中心）发布了《2023年第一次医疗器械产品分类界定结果汇总》。其中，“认知功能障碍评估与治疗软件”及“胰岛素计算软件”两类符合数字疗法定义的软件医疗器械被分类界定为第三类医疗器械。
这是否意味着这两类数字疗法的监管将趋严格？动脉网对业内专家进行了访谈，对个中原委进行了了解。
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被分类界定为三类对数字疗法意味着什么？
众所周知，根据不同的安全性和有效性，医疗器械需要实施分类管理。IMDRF（国际医疗器械监管机构论坛）是包括全球各国医疗器械监管机构为主导的自愿性的法规协调组织，其中也包括了国家药品监督管理局（下文简称NMPA）。
IMDRF根据风险将医疗器械分为4类：低风险的A类，低中风险的B类、中高风险的C类以及高风险的D类。除了照搬IMDRF的四类划分，也有一些国家和地区在IMDRF分类的基础上，根据国情及不同的目标进行相应的调整。
医疗器械分类管理主要依据产品风险
比如，我国和美国都将医疗器械分为了3类，不同的是，中高风险的医疗器械在美国被划入2类，而在我国则划入了3类。由此也不难看出，单从医疗器械分类上而言，我国的分类标准更为严格。但相应地，这部分医疗器械由于更为严格的监管，在产品上市乃至后续推广付出的成本就会更高。
2017年，NMPA发布了《医疗器械分类目录》，用于替换2000年发布的《医疗器械分类规则》，成为了我国制定医疗器械分类目录和确定新的医疗器械管理类别的指导。《分类目录》将医疗器械分为三类。
第一类（低风险）医疗器械是通过常规管理足以保证其安全性、有效性的医疗器械，目前由市局审批。第二类（中风险）是对其安全性、有效性应当加以控制的医疗器械，目前由省局审批。第三类（高风险）则是植入人体用于支持、维持生命；对人体具有潜在危险，对其安全性、有效性必须严格控制的医疗器械，目前由国家局审批。
基本而言，《分类目录》覆盖了当时市面上几乎所有的医疗器械。不过，显而易见的是，任何目录都不可能覆盖源源不断涌现出来的新器械。因此，NMPA也会不定期发布公告，对《分类目录》进行调整。
比如，在2022年3月对《分类目录》的调整中，之前一直被划入二类医疗器械管理的射频治疗（非消融）设备中的射频治疗仪、射频皮肤治疗仪类产品就被调整为三类医疗器械，并要求相关企业在2024年4月1日前根据新的规定获得新的医疗器械注册证，否则，将不得生产、进口和销售。
这一调整的初衷是对当时乱象频出的“热玛吉”医美项目进行规范管理。同时，新规也使得市场准入门槛进一步提高，使得光电医美行业加速洗牌。医疗器械分类调整的影响由此可见一斑。
不过，即使不定期的调整，依然无法满足蓬勃发展的医疗器械行业。研发中的新产品可能在《分类目录》中无法找到，又或者在定义及分类上处于模糊状态，难以确定分类。这会给产品上市和发展带来很大的阻力，甚至危及企业生死。
对于这种情况，NMPA也设定了专门的分类界定程序。一旦难以界定当前产品的分类，则由NMPA国家局相关工作组对产品进行分类界定，从而明确产品的分类管理。
动脉网统计发现，自2018年开始，标管中心每年都会发布当年的医疗器械分类界定结果汇总。近年来发布频次愈发密集，2022年共发布了三次结果汇总。
在3月30日发布的结果汇总中，赫然出现了“认知功能障碍评估与治疗软件”及“胰岛素计算软件”两款符合数字疗法定义的软件医疗器械，且代表了精神心理和糖尿病管理两类典型的数字疗法，均被划分为三类医疗器械管理。一时间，业界议论纷纷，认为这或许意味着这两类软件未来将会被划分为三类医疗器械管理。
由于此前数字疗法在国内基本是以二类证获批，若被划为三类证则意味着迎来更为严格的监管。这对于大多数处于初创阶段的数字疗法企业而言并不容易。
作为数字疗法专业CDMO及全流程服务平台，芝兰健康建立了DTx项目评估-综合设计及产研开发-中试转化-注册临床-产品注册-上市后支持-真实世界研究的全流程服务体系。其注册法规负责人Anny对于注册事宜非常熟悉，她向动脉网表示：“分类界定程序具有‘一事一议’的特点。每次分类界定评审，均由各类专家组成的分类评审委员会根据产品实际情况进行分类界定的讨论并最终确定分类界定意见。标管中心的分类汇总只是将分类界定系统中一段时期内由各省和国家给出的分类界定意见进行了汇总，并不是法规文件。所以，其对于后续同类产品分类界定虽然有一定参考意义，但并不绝对，也没有强制效力。此外，分类汇总意见中的产品描述内容太少，并不足以判定是否为同类产品。”
“只有国家药局发布的最新版的《分类目录》，以及相关的分类界定指南，才是药监机构用于器械分类界定的‘金标准’，”她补充道。
动脉网统计了2018年至今的分类界定结果汇总，以“认知功能”关键词为例，除了本次的“认知功能障碍评估与治疗软件”外，2022年也曾有一款“认知功能评估与训练软件”被分类界定为第三类医疗器械。在更早的2020年，一款“认知功能障碍治疗软件”和一款“大脑生理与认知功能辅助评估系统”则被分类界定为第二类医疗器械。
同样在2022年，已经有两款医疗器械以“认知功能评估与训练软件”的名义已经拿下了第二类医疗器械注册证。分类界定“一事一议”的特点由此可见一斑。
对于数字疗法来说，分类界定为三类并没有想象中那么严重。
为什么这些数字疗法被分类界定为三类？
“产品预期风险是决定医疗器械被划分为二类或三类的关键因素。比如，针对疾病种类、病程、目标人群是否具有较高风险，如危重期病人、急性发作等。又比如，软件输出信息在临床中的作用。此外，是否包含了人工智能或药品剂量功能等算法也是第三类医疗器械的特征点。”Anny向我们解释了医疗器械分类的原则。
根据汇总结果，“胰岛素计算软件”的产品描述为“从具备数据通讯功能的血糖仪中读取型糖尿病血糖控制不佳成人患者的血糖数据，结合录入的个人信息（包括年龄、身高、体重、C肽水平等），基于糖尿病指南/专家共识以及人工智能算法模型，得出使用胰岛素的时间和对应的胰岛素剂型。用于推荐胰岛素剂型和剂量调整，医生可参考推荐的胰岛素剂量调整用药方案”。
其中，“人工智能”和“医生可参考推荐的胰岛素剂量调整用药方案”将该产品利用人工智能进行辅助决策的特点淋漓尽致地展现出来。在《人工智能医用软件产品分类界定指导原则》中明确规定，用于给出诊断结论或药物计算等的医用软件，按照第三类医疗器械管理。
它的分类编码则被划入了21-04，即决策支持软件类别。在《分类目录》中，药物计算软件和给出临床诊断治疗依据和/或建议的决策支持软件也明确规定按照第三类医疗器械管理。
而在“认知功能障碍评估与治疗软件”的描述中，也提到了通过对头颅磁共振图像数据进行分析，得出评估结果，并提供动态自适应训练治疗方案。根据《分类目录》，计算机软件对病变进行自动识别，对病变的性质等给出临床诊断治疗依据和/或建议的决策支持软件也是按照第三类医疗器械管理。
此外，本期汇总还有一款“麻醉手术临床信息系统”划为第三类管理。单从名称来看让人难以理解，但在产品描述中则出现了“对数据进行储存、记录、显示、处理和预警，并提供风险评估算法模型辅助医生对患者麻醉的风险评估。软件采用人工智能算法实现系统自动化处理”及“辅助麻醉手术医护人员对患者的风险评估”等符合“人工智能+辅助决策”的特性描述。
历年分类界定汇总中仅有5款21-04决策支持软件被划入二类管理
动脉网统计历年分类界定汇总结果发现，一旦产品描述中体现了“人工智能+辅助决策”，基本将会被划入21-04决策支持软件。在61款划为21-04决策支持软件的产品中，仅有5款风险明显较低的产品按照第二类医疗器械管理。它们分别是干眼辅助诊断软件（2018）、视功能检测软件（2019）、骨密度计算机辅助检测软件（2020-2021）、中医舌诊体质健康状态筛查软件（2020-2021）和帕金森辅助评估软件（2022）。
此外，Anny表示，“认知功能障碍评估与治疗软件”被划入第三类管理也有我国对精神心理类器械管理较为严格的原因。
如前所述，分类界定具有“一事一议”的特点，仅对评定产品有强制效力。因此，本次几款产品被划为第三类产品管理会对后续同类产品的分类界定有参考意义，但不能直接作为同类产品分类界定的判定依据。
“随着需要分类界定的同一类型器械逐渐变多，监管机构也会考虑对《分类目录》做正式的变更，或发布相应的分类界定指南。只有在监管机构正式发文明确更改某类医疗器械的管理类别时，受影响的已获批产品才需要变更注册，满足新的监管要求。这之间的过渡期通常都能满足企业注册变更所需的时间的，” Anny向动脉网解释道。
“如果并未发文，则这种分类界定汇总信息从合规角度来说，不会对其他已获批的同赛道二类证产生任何影响。当然，从市场推广角度而言，如果被划分为三类证管理的产品最终拿证成功，肯定还是会对同类二类证产品有一些影响，比如在推广中强调三类证的权威性、产品临床有效性及安全性等。”
动脉网发现，通过分类界定被划入三类证管理的产品，多数最后都并未实际完成注册上市。这并不意外，进入分类界定程序的医疗器械多少不同于已有产品，具有一定创新性。但这种创新是不是能在有效性和安全性上达到医疗器械的要求，也仍未可知。
此外，无论需要的资金或是时间，三类证的门槛要比二类证高得多，对于原本计划获取二类证的初创企业而言可能不太现实。在这种情况下，很可能对现有产品进行改进，放弃一些高风险的功能，从而使得产品能够更快获批。
更明确的数字疗法监管正在路上
对于医疗器械这样的强监管领域，任何不确定因素都将会拖慢上市时间。因此，有一个相对完善的分类界定指南将会极大地改善这种情况。以医疗AI为例，《人工智能医用软件产品分类界定指导原则》的发布使得人工智能医疗软件产品的界定、归类和监管更为明确，也更具操作性，对于行业中各企业产品定位、产品注册策略有了明确的指导意义。
随后，《人工智能医疗器械注册审查指导原则》发布又事无巨细的描述了人工智能医疗器械的概念、注册基本原则、人工智能医疗器械生存周期过程、技术考量等部分，给予了注册企业明确的规定与标准。
这使得人工智能医疗器械在2022年实现了迅速的发展——当年共发出25张AI三类证，是历年来AI三类证获批最多的一年。
对于数字疗法行业来说，好消息是，相应的监管细则已在制定过程中。目前，数字疗法医疗器械分类界定指导原则正在制定中，完成后将明确数字疗法医疗器械的界定、归类和监管，也将使数字疗法企业的产品定位、产品注册更为明晰。
